Inmunoterapia: revolucionaria técnica que favorece el tratamiento para varios cánceres
El cáncer de pulmón es uno de los tantos que se beneficia con esta terapia que consiste en administrar fármacos que atacan al sistema inmunológico. Experto español habló con El País del tema.
El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más frecuentes en Uruguay y en el mundo y el número uno en mortalidad (aproximadamente 20% de los pacientes con cáncer). Esto se debe a que el tipo más frecuente (se supone el 85%) solo se puede curar en etapas iniciales, cuando la cirugía suele ser el tratamiento de elección.
Esto último se da en tan solo el 15% o 20% de los casos, mientras que en aproximadamente un 60% el cáncer se presenta como enfermedad metastásica (estadio 4), cuando ya las opciones de tratamiento son paliativas.
“A principios de este siglo, el tratamiento para los pacientes con cáncer avanzado era la quimioterapia, con un resultado muy modesto. El promedio de supervivencia en esta situación no superaba en muchos casos el año de sobrevida”, explicó a El País el oncólogo clínico Javier De Castro, coordinador del Área Asistencial y de Investigación de Cáncer de Pulmón del Hospital La Paz (Madrid).
El especialista español expuso el mes pasado en el evento Oncofutura, que tuvo lugar en Punta del Este organizado por Laboratorio Roche. El tema de su ponencia fue Inmunoterapia para el manejo de cáncer de pulmón avanzado en primera línea, abordando así una de las dos grandes revoluciones de este siglo en el tratamiento de este cáncer.
La primera de ellas es lo que se llama las terapias dirigidas, diana o target, en las que se identifican las alteraciones moleculares de los tumores para de esa manera atacar la enfermedad con un tratamiento diseñado a medida mediante el uso de fármacos. Eso se da en aproximadamente en 20% o 30% de los pacientes; para el resto el único tratamiento que existía era la quimioterapia.
Pero eso entró a cambiar hace unos 10 años, cuando empezó a desarrollarse la segunda gran revolución: la inmunoterapia.
“Primero se utilizó en la segunda línea, es decir en pacientes donde la quimioterapia convencional no había funcionado, y ya se empezó a ver que la inmunoterapia era muy importante. Pero eso no va más allá de un 15% de pacientes que logran una sobrevida a largo plazo, es decir que sobreviven no un año, sino cuatro o cinco años”, señaló De Castro.
Eso llevó a probar estos fármacos en pacientes de la primera línea como primera opción de tratamiento. En unos casos se usaron solos y en otros combinados con la propia quimioterapia.
“El gran avance que se encontró fue que en el 30% de los pacientes en que se utilizó la inmunoterapia en primera línea, la sobrevida fue más allá de los cinco años. Es así que en este momento podemos hablar de una cronificación de la enfermedad. Es decir que los pacientes no han conseguido una curación completa, pero la enfermedad está controlada por el tratamiento de inmunoterapia y por el sistema inmunológico del paciente”, destacó el oncólogo en diálogo con El País.
Válido para un gran porcentaje de pacientes
Como lo que se hace en inmunoterapia es una activación del sistema inmunológico, en las enfermedades que tienen permanentemente este sistema activado, como las autoinmunes, es necesario seleccionar adecuadamente a los pacientes. En los primeros ensayos clínicos se los excluía; actualmente se estudia si es seguro aplicarles este tratamiento.
También se dejaba fuera a los pacientes con infecciones por VIH, pero según el doctor Javier De Castro ya hay estudios que demuestran que pueden recibir inmunoterapia de forma segura.
Algo similar ocurre con infecciones de tipo viral, como las hepatitis B y C.
Agregó que es un tratamiento útil en ancianos (por lógica menos que en jóvenes), tanto hombres como mujeres.
Cómo funciona.
El tratamiento de inmunoterapia consiste en administrar por vía endovenosa una serie de anticuerpos monoclonales que lo que hacen es romper el secuestro que realizan las células tumorales de las células del sistema inmunológico.
Para entenderlo debemos comenzar por saber cómo actúa el cáncer: las células tumorales consiguen engañar al sistema inmunológico utilizando lo que se llama “puntos de control”.
“Todos tenemos en nuestro sistema inmunológico un sistema de control, de retorno a la normalidad. Lo que hace el cáncer es usar esos mecanismos de desactivación del sistema inmunológico de forma que el sistema defensivo del paciente no es capaz de reconocer a las células tumorales, cancerígenas, y entonces el cáncer gana la batalla”, explicó De Castro.
Al utilizar los anticuerpos que aplica la inmunoterapia lo que se consigue es destruir esos puntos de control inmunológico, el sistema inmunológico se vuelve a activar y actúa contra el cáncer.
“Es una revolución porque consigue que el paciente sobreviva, incluso en la enfermedad avanzada, en un 30%”, remarcó.
Otra cosa que es muy importante de estos tratamientos es que también están dando resultado en pacientes sometidos a cirugía (con cáncer en estadios iniciales).
Cuando el cáncer de pulmón se diagnostica en estadio uno, se consigue una cura de un 80%-90%; en estadio dos, la cifra baja al 60%-70% y en estadio 3 solo un 40% se puede curar con la cirugía.
“Hay estudios que demuestran que en estos pacientes, sobre todo los que tienen un alto riesgo de que la enfermedad se pueda reproducir, utilizar cuatro ciclos de quimioterapia seguida de un tratamiento durante un año con inmunoterapia también parece aumentar las posibilidades de curación”, informó De Castro.
La gran noticia para los pacientes que estaban condenados a unos meses de sobrevida solo con un tratamiento de quimioterapia es que “encontramos que en la enfermedad metastásica podemos tener un largo control de la patología e incluso un grupo de pacientes llamados largo sobrevivientes”, agregó el especialista.
El otro gran aporte es que para los tumores muy grandes se ha visto que al usar quimioterapia más inmunoterapia se puede mejorar aún más la enfermedad. Además aumentan los pacientes que pueden ser tratados con cirugía, por ende, sus posibilidades de curación.
En conclusión, la inmunoterapia no solo prolonga la supervivencia, sino que posiblemente aumente las posibilidades de curar el cáncer. Esto está en estudio, pero cada vez se van obteniendo más datos que lo confirman.
Por todo esto De Castro enfatizó que “hay que trabajar mucho en el diagnóstico correcto y completo y en la llamada medicina de precisión. Por otra parte, hay que hacer posible que estos fármacos lleguen a los pacientes; solo así se podrá hacer un tratamiento en igualdad de oportunidades”.
Fondo Nacional de Recursos cubre un tercio de pacientes
En Uruguay la inmunoterapia está disponible ya hace algunos años como fármaco registrado en casi todas sus opciones.
A nivel mundial los anticuerpos que más se usan son el atezolizumab, el pembrolizumab y el nivolumab; en nuestro país se trabaja con los dos primeros.
En el cáncer de pulmón, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) cubre este tratamiento para pacientes con una expresión de PD-L1 mayor al 50% (proteína que se testea para predecir el grado de beneficio que puede tener la inmunoterapia).
“Son pacientes que pueden ser tratados solo con inmunoterapia y no combinando con quimioterapia, como pasa para los que tienen niveles menores de 50%. Pero beneficios tienen todos”, explicó a El País, el doctor Mauricio Cuello, Profesor Agregado de Oncología Médica y Director Académico del Hospital de Clínicas.
De acuerdo a lo dispuesto, el FNR estaría cubriendo aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón. “Tenemos ahí un déficit que se debe corregir porque realmente la indicación de inmunoterapia se ha extendido muchísimo ya que están demostrados científicamente sus beneficios”, señaló. Lo que hacen muchos pacientes es acceder a los medicamentos por medio de los recursos de amparo.
Cuello indicó que en los demás cánceres, en lo que a inmunoterapia refiere, “estamos un poquito peor porque muchos de ellos no están cubiertos por el FNR”. Explicó que “es una cuestión de costos, que son muy altos y son tratamientos prolongados”.
Finalmente destacó que “la inmunoterapia en cáncer ha generado un nuevo paradigma de atención. Hay que reaprender a manejar toxicidades, pero el beneficio para los pacientes es indiscutible y ha cambiado el pronóstico de algunas patologías de una forma sustancial”.
Trabajo en equipo para diagnosticar y tratar
Algo que es fundamental en el tratamiento de inmunoterapia es el trabajo de equipos multidisciplinarios. Eso lleva a un diagnóstico completo, adecuado y correcto de la enfermedad. “Siempre digo que si no hay un diagnóstico correcto no puede haber un tratamiento correcto”, destacó De Castro.
Integran ese equipo neumólogos, especialistas en pulmón, médicos internistas, cirujanos toráxicos, oncólogos, especialistas en imagen y en radiodiagnóstico, expertos en anatomía patológica, etc.
“Luego es importante también que ese equipo haga la administración de la inmunoterapia”, remarcó el especialista español. ¿Por qué? Porque pueden producirse efectos secundarios denominados efectos inmunorrelacionados. “Podemos estar activando el sistema inmunológico no solo contra el tumor, sino a veces también pueden introducirse reacciones inmunológicas contra el propio paciente y hay que controlar los efectos adversos que se puedan producir”, acotó.
Congreso en Punta del Este
En Oncofutura también se hizo referencia a otros cánceres que se benefician de la inmunoterapia, como el de mama o el melanoma.
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